RICHIESTA OCCUPAZIONE PERMANENTE SUOLO PUBBLICO E/O RICHIESTA O RINNOVO AUTORIZZAZIONE INSTALLAZIONE TENDE,
 PREINSEGNE, CARTELLI E IMPIANTI DI PUBBLICITA’
(bollo da € 16,00 assolto in modalità telematica con autocertificazione)

Al S.U.A.P.
del Comune di Campiglia Marittima
comune.campigliamarittima@postacert.toscana.it

Il sottoscritto      , nato a      , il      , Codice Fiscale      , residente in      , via / loc.      , n.    , tel.      , fax      , cell.      , e-mail      , e-mail P.E.C.      , nella sua qualità di (1)      , della Ditta / Soc.       Codice Fiscale/P.IVA      , con sede in      , via / loc.      , n.    , tel.      , fax      , cell.      , e-mail      , e-mail P.E.C.      , quale (2)      ,  dell’immobile /  del terreno ad uso (3)      , sito in Comune di Campiglia Marittima, in via / loc.      , n.    , distinto all’Agenzia delle Entrate - Ufficio Provinciale di Livorno - Territorio, al:
-  Catasto Terreni	- Foglio      , mappali      , sub.      ;
-  Catasto Fabbricati	- Foglio      , mappali      , sub.      ;

consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

CHIEDE

 di effettuare un’occupazione permanente di suolo pubblico, mediante installazione di (specificare se si tratta di: tende – pedana – tavoli e sedie)      ;

 di modificare un’occupazione permanente di suolo pubblico, mediante      ;

 di ottenere l’autorizzazione per installare (specificare la tipologia degli impianti o cartelli pubblicitari)       meglio descritti nelle schede in calce alla richiesta;

 rinnovo dell’autorizzazione rilasciata in data       (l’autorizzazione è rinnovabile a condizione che la richiesta sia prodotta almeno 60 gg. prima della scadenza naturale) 

in Via/piazza       n°    
a partire dal giorno      
per una superficie totale di mq.    
nei seguenti luoghi:      
per effettuare la seguente attività:      .
Per quanto richiesto
DICHIARA CHE

•	S’impegna a salvaguardare i diritti di terzi;
•	S’impegna a non danneggiare in alcun modo l’area dell’occupazione e gli spazi ad essa limitrofi;
•	Si fa onere delle eventuali spese di riparazione e di ripristino dello stato dei luoghi rese necessarie dalla sua occupazione;
•	I manufatti oggetto della presente richiesta sono stati calcolati e realizzati e saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.
Con la firma del presente atto si autorizza il Comune di Campiglia Marittima al trattamento dei dati forniti nel rispetto del D.Lgs. 196/2003.

Data      
Firma
(autografa con procura speciale o digitale)

     

Allega:
 Attestazione di versamento dei diritti di segreteria e d’istruttoria SUAP (4).
 PLANIMETRIA in scala 1:2000 con indicata l’esatta ubicazione dell’immobile oggetto dell’intervento (in formato DWF o PDF).
 DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA (in formato JPG o PDF) relativa alla porzione dell’immobile interessata dall’installazione del manufatto temporaneo e/o della tenda da sole (la foto è necessaria da tre angolazioni).
 BOZZETTO completo di relazione tecnica indicante dimensioni, forma, colori, materiali e diciture del manufatto e/o della tenda da sole.
 PROSPETTO E SEZIONE QUOTATI in scala 1:20 o 1:50 estesi alla porzione di fabbricato interessato dall’installazione (in formato DWF o PDF).
 UBICAZIONE SU ESTRATTO DI R.U. scaricabile dal sito del Comune, indicando anche la distanza dalla strada.
 UBICAZIONE SU ESTRATTO CARTOGRAFICO VINCOLI DP.LGS n.42/2004.
 COPIA AUTORIZZAZIONE PRECEDENTE (se trattasi di modifica).
 ASSOLVIMENTO BOLLO IN MODALITA’ TELEMATICA attraverso apposito modello scaricabile dal sito del Comune.
 Altro      .
 Altro      .

IN CASO DI RINNOVO ALLEGA

 ATTESTAZIONE di versamento dei diritti di segreteria e d’istruttoria SUAP per €.       ;
 COPIA DEL TITOLO AUTORIZZATIVO in scadenza:  n.     del      ;
 N. 2 foto attuali (in formato JPG o PDF) e datate dell’impianto pubblicitario con i coni ottici di ripresa nelle due direzioni di marcia;
 UBICAZIONE SU ESTRATTO DI R.U. scaricabile dal sito del Comune, indicante anche la distanza dalla strada, misurata ai sensi del Codice della Strada;
 Altro atto:      ;

      lì      

Descrizione degli impianti:
- MEZZO PUBBLICITARIO N. 1
 INSTALLAZIONE EX NOVO           MODIFICA MEZZI AUTORIZZATI
DIMENSIONI:	     

FORMA:		     

COLORI:		     

MATERIALI:	     

DICITURE:		     

ANNOTAZIONI:	     

MEZZO PUBBLICITARIO N. 2
 INSTALLAZIONE EX NOVO           MODIFICA MEZZI AUTORIZZATI
DIMENSIONI:	     

FORMA:		     

COLORI:		     

MATERIALI:	     

DICITURE:		     

ANNOTAZIONI:	     

MEZZO PUBBLICITARIO N. 3
 INSTALLAZIONE EX NOVO           MODIFICA MEZZI AUTORIZZATI
DIMENSIONI:	     

FORMA:		     

COLORI:		     

MATERIALI:	     

DICITURE:		     

ANNOTAZIONI:	     

Note:
(1) Legale Rappresentante, titolare, amministratore di condominio, etc.;
(2) Proprietario, superficiario, enfiteuta, usufruttuario, titolare del diritto di …., amministratore di condominio, etc.;
(3) Civile abitazione, rurale, artigianale, commerciale, agricolo, etc.;
(4) Diritti di segreteria e di istruttoria SUAP: reperibili sul sito del Comune al seguente link: https://www.comune.campigliamarittima.li.it/pagina106689_sportello-unico-attivitproduttive-suap.html”.

Modalità di Pagamento:
I pagamenti dei diritti (specificando la causale del versamento) potranno essere effettuati:
•	Con bollettino di C/C Postale n° 127571 intestato a Comune di Campiglia Marittima - Servizio Tesoreria Comunale;

•	Tramite bonifico bancario intestato a Comune di Campiglia Marittima Tesoreria Comunale; le coordinate bancarie del nuovo conto di tesoreria del Comune di Campiglia Marittima sono le seguenti: 
IT 85 Y 02008 70641 000107319046 (UNICREDIT BANCA);

altrimenti utilizzando la Tesoreria Comunale – presso la filiale di Unicredit Banca in via Indipendenza n. 255 a Venturina Terme.

•	On line sul sito del Comune di Campiglia Marittima al seguente indirizzo:
        https://iris.rete.toscana.it